Dokumentacja medyczna – dlaczego jest tak ważna?

Dokumentacja medyczna jest chronologicznie uporządkowanym zbiorem danych dotyczących stanu zdrowia i choroby pacjenta oraz wszystkich udzielonych mu świadczeń zdrowotnych. Kwestie jej dotyczące reguluje Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 9 listopada 2015 roku w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania. 

• Obowiązek sporządzania dokumentacji medycznej

Do prowadzenia, przechowywania i udostępniania dokumentacji medycznej, a także zapewniania ochrony zawartych w dokumentacji medycznej danych zobowiązany jest każdy podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych. 

• Znaczenie dokumentacji medycznej

Dokumentacja medyczna wspiera proces diagnostyczno-terapeutyczny, pełni więc rolę kliniczną. Stanowi ponadto podstawę rozliczeń z NFZ, będąc podstawowym źródłem materiałów dowodowych w procesach o nadwykonania w świadczeniach zdrowotnych i procesach o odszkodowania za błędy medyczne. Dokumentacja medyczna wykorzystywana jest także jako podstawa do oszacowania poziomu ryzyka ubezpieczeniowego. 

• Dokonywanie wpisu do dokumentacji medycznej

Wpis do dokumentacji medycznej musi zostać dokonany niezwłocznie po udzieleniu świadczenia zdrowotnego. Należy go wykonać w sposób kompletny, czytelny i w porządku chronologicznym, numerując i oznaczając imieniem i nazwiskiem pacjenta każdą stronę. Wpis umieszczony w dokumentacji nie może zostać z niej usunięty. Wpis wykonany błędnie należy skreślić i zamieścić adnotację o przyczynie błędu, a także datę i oznaczenie osoby dokonującej adnotacji. 

Co zawiera dokumentacja medyczna?

Zgodnie z Ustawą z dnia 6 listopada 2008 roku o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, dokumentacja medyczna musi zawierać co najmniej:

• informacje pozwalające jednoznacznie ustalić tożsamość pacjenta, czyli:
  • nazwisko i imię (imiona), 
  • datę urodzenia, 
  • oznaczenie płci, 
  • adres miejsca zamieszkania, 
  • numer PESEL lub numer PESEL matki, jeżeli pacjent jest noworodkiem, bądź rodzaj i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość w wypadku osób, które nie mają nadanego numeru PESEL,
• oznaczenie podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych, 
• opis stanu zdrowia pacjenta lub udzielonych mu świadczeń zdrowotnych,
• datę sporządzenia wpisu do dokumentacji medycznej.

W sytuacji, gdy pacjentem jest osoba małoletnia, całkowicie ubezwłasnowolniona lub niezdolna do świadomego wyrażenia zgody na udzielenie świadczeń zdrowotnych, w dokumentacji medycznej powinny zostać umieszczone dane przedstawiciela ustawowego – nazwisko i imię (imiona) oraz adres miejsca zamieszkania. 

Dokumentację medyczną pacjenta można podzielić na dokumentację indywidualną wewnętrzną, przeznaczoną na potrzeby podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych, oraz dokumentację indywidualną zewnętrzną, przeznaczoną na potrzeby pacjenta korzystającego ze świadczeń zdrowotnych udzielanych przez podmiot medyczny. Dokumentację indywidualną wewnętrzną stanowią: 

• historia zdrowia i choroby,
• historia choroby, 
• karta noworodka,
• karta indywidualnej opieki pielęgniarskiej;
• karta indywidualnej opieki prowadzonej przez położną;
• karta wizyty patronażowej;
• karta wywiadu środowiskowo-rodzinnego;
• karta uodpornienia, 

z kolei na dokumentację indywidualną zewnętrzną składają się w szczególności: 

• skierowanie do szpitala lub innego podmiotu medycznego, 
• skierowanie na badanie diagnostyczne, konsultację lub leczenie, 
• karta przebiegu ciąży, 
• książeczka zdrowia dziecka, 
• karta informacyjna z leczenia szpitalnego, 
• pisemna informacja lekarza leczącego pacjenta w poradni specjalistycznej dla kierującego lekarza ubezpieczenia zdrowotnego lub felczera ubezpieczenia zdrowotnego na temat: 
  • rozpoznania, 
  • sposobu leczenia, 
  • rokowania, 
  • ordynowanych leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego i  wyrobów medycznych, w tym okresu ich stosowania i sposobu dawkowania, 
  • wyznaczonych wizyt kontrolnych, 
• książeczka szczepień, 
• zaświadczenie, orzeczenie i opinia lekarska.

Jakie mogą być konsekwencje nieudokumentowanych czynności lekarza? 

Niewłaściwe prowadzenie dokumentacji medycznej prowadzące do nieudokumentowanych czynności lekarza może mieć dotkliwe konsekwencje prawne, przyjmujące formę: 

• kary pieniężnej nałożonej przez Rzecznika Praw Pacjenta lub NFZ, 
• wypłaty odszkodowania lub zadośćuczynienia z tytułu naruszenia praw pacjenta, 
• odpowiedzialności cywilnej za wyrządzoną szkodę majątkową lub niemajątkową z tytułu naruszenia przepisów o ochronie danych osobowych, 
• kary pieniężnej nałożonej przez prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych. 

W szczególnych przypadkach karą za nieudokumentowanie czynności lekarza może być rozwiązanie kontraktu przez NFZ, a nawet pociągnięcie do odpowiedzialności karnej na podstawie przepisów Kodeksu karnego. 

Kancelaria adwokacka we Wrocławiu 

Kancelaria prawa farmaceutycznego we Wrocławiu zapewnia pomoc prawną w zakresie prawa medycznego i reprezentuje lekarzy w sądowych postępowaniach cywilnych, karnych oraz przed komisjami do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych, także w wypadku spraw będących konsekwencją nieudokumentowanych czynności lekarza.